Incidência de Trombose Venosa Profunda.

Há uma lacuna de conhecimento sobre a real incidência de Trombose Venosa Profunda nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Brasil.

A média de incidência de trombose venosa profunda na Cirurgia é de 8,5%. Em relação aos grupos de risco para tromboembolismo venoso, 8,4% foram considerados de baixo risco, 17,3% de moderado risco, 29,7% de alto risco, e 44,6% de altíssimo risco.

Conclusão: A incidência de trombose venosa profunda na Cirurgia foi de 8,5%.

Semelhante à registrada na literatura internacional. A maior parte dos pacientes cirúrgicos é estratificada em alto e altíssimo risco para trombose venosa profunda.

Idade, fumo, obesidade. (D.M. + H.A.S.).

A trombose venosa profunda é a maior causa de óbitos intra-hospitalares no mundo e, paradoxalmente, a mais evitável.

A mortalidade anual por trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar empacientes idosos é de 21% e 39%, respectivamente.

Em 2010, foram estimados 900.000 casos anuais de tromboembolismo e um terço destes evoluiu para óbito.

Dos sobreviventes, cerca de 4% apresentaram hipertensão pulmonar com significativa restrição das atividades e da qualidade de vida.

Há estimativa de que 25% a 50% dos pacientes com trombose venosa profunda desenvolverão a Síndrome Pós-trombótica, que pode levar à importante redução da qualidade de vida.

Portanto, medidas que diminuem as mortes e complicações causadas por tromboembolismo venoso devem ser adotadas por meio de identificação dos seus fatores de risco e adequação de sua profilaxia.

Caprini elaborou uma avaliação mais individualizada desses fatores de risco. Esse modelo é amplamente utilizado em estudos e serve como referência para a adequação de profilaxia, principalmente para os pacientes de alto risco.

A Universidade de Michigan (Michigan Health System) adotou este modelo na avaliação de 8.216 pacientes.

Para estabelecer a melhor forma de profilaxia, sendo tal abordagem considerada a melhor evidência de validação da escala de Caprini.

No Brasil, utilizaram os modelos de identificação de fatores de risco de Caprini e do American College of Chest Physicians, para avaliar a qualidade de profilaxia para trombose venosa profunda.

As investigações, em cada instituição, permitiriam mostrar a incidência real de trombose venosa profunda e a identificação dos grupos de risco, a fim de assumir medidas contra essa grave afecção, de acordo com as melhores evidências científicas.

Particularmente em Cirurgia Vascular, a incidência de trombose venosa profunda é pouco conhecida e variável na literatura. Os estudos são antigos e com amostras pequenas.

Determinar a incidência de trombose venosa profunda e estratificar os fatores de risco em pacientes é fundamental.

Ainda mais com a judicialização da medicina.

Recomendo:

O projeto deve ser aprovado pelo Comitê de Ética.
Receber ainda a aprovação da instituição hospitalar
Departamento de Cirurgia Vascular adotar protocolo.
Fatores de risco para Trombose Venosa Profunda.
O modelo elaborado por Caprini et al.
Avaliação dos fatores de risco dos pacientes.
Profilaxia para tromboembolismo venoso.
O protocolo de profilaxia considerada adequada no presente estudo foi o descrito pelas diretrizes do American College of Chest Physicians, sétima e oitava edições 1,9.

Método:

Ultrassonografia venosa de membros inferiores.
Todos os pacientes foram submetidos à ultrassonografia, realizados em ambos os membros inferiores.
A ultrassonografia venosa como critério seguro de diagnóstico de trombose venosa profunda, pois este método praticamente substituiu a venografia devido à alta taxa de sensibilidade e especificidade, acessibilidade, além de boa relação de custo-benefício.
Ultrassonografia apresenta sensibilidade de 96,4% para o diagnóstico de trombose venosa profunda proximal, 75,2% para trombose venosa distal e especificidade de 94,3%.
A ultrassonografia venosa também permite investigar os diagnósticos diferenciais de trombose venosa profunda.

Conforme recomendações sugeridas pelo Intersocietal Commission for the Accreditation of Vascular Laboratories (2008). Estados Unidos.

Avaliar a associação entre a incidência de trombose venosa profunda e os grupos de fatores de risco.

Tabela 1. Modelo de Caprini.

Pontuações Fatores de risco.

Fatores de risco que correspondem a 01 ponto.

01. Idade de 41 anos a 60 anos.
02. Cirurgia de grande porte (menos de 1 mês).
03. Varizes de membros inferiores.
04. História de doença intestinal inflamatória.
05. Edema recorrente de membros inferiores.
06. Obesidade (IMC>25 kg/m2).
07. Infarto agudo do miocárdio.
08. Insuficiência cardíaca congestiva.
09. Sepse (<1 mês).
10. Doença pulmonar grave (<1 mês), incluindo pneumonia.
11. Doença pulmonar obstrutiva crônica.

Fatores de risco que correspondem a 02 pontos.

01. Idade 60 anos a 74 anos.
02. Cirurgia de artroscopia.
03. Câncer (prévio ou presente).
04. Cirurgia de grande porte (>45 minutos).
05. Cirurgia laparoscópica (>45minutos).
06. Paciente confinado ao leito (>72 horas).
07. Imobilização do membro (gesso/tala).
08. Acesso central venoso.

Fatores de risco que correspondem a 03 pontos.

01. Idade acima de 75 anos.
21. História prévia de trombose venosa ou embolia pulmonar.
02. História familiar de trombose.
03. Fator V de Leiden positivo.
04. Protrombina 20210 A positivo.
05. Anticoagulante lúpico positivo.
06. Homocisteína sérica elevada.
07. Anticorpos anticardiolipinas elevados.
08. Trombocitopenia induzida por heparina.
09. Trombofilia congênita ou adquirida.

Fatores de risco que correspondem a 05 pontos.

01. Artroplastia de membros inferiores.
02. Fratura de pelve, coxa ou perna (<1 mês).
03. Acidente vascular cerebral (1 mês).
04. Politrauma (<1mês).
05. Lesão medular – paralisia (<1 mês).

Fatores de risco somente para mulheres, que correspondem a 1 ponto.

1. Uso de anticoncepcional ou terapia de reposição hormonal.
2. Gravidez ou pós-parto (<1 mês)
3. História inexplicada de natimorto, abortos de repetição (>3), prematuridade com toxemia ou desenvolvimento restrito.

Tabela 2. Classificação dos pacientes em grupos conforme

Fatores de risco.
Grupo de risco

Pontuação

Baixo 0 e 1 ponto.
Moderado 02 pontos.
Alto 03 e 04 pontos.
Altíssimo 05 ou mais pontos.

Concluindo:

Para a redução de eventos tromboembólicos, deve-se conhecer a incidência real de trombose venosa e estratificar os fatores de risco, classificando-os de acordo com o risco, e definir métodos efetivos de profilaxia.

E documentar adequadamente o protocolo utilizado.

Exemplo:

RISCO PRÉ-OPERATÓRIO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Paciente : Teste
Idade : 61 anos
Sexo : Masculino
Cirurgia : Descreva a cirurgia proposta

Fatores predisponentes para trombose venosa:
Pontos Fatores de risco pró-trombótico:
02 Adulto(a) de 61anos
02 Cirurgia de grande porte com duração maior a 45 minutos
Total= 4 pontos do Score de Caprini
Risco tromboembólico elevado 20-40% (3 a 4 pontos)

CONCLUSÃO:

Recomenda-se: Compressão Pneumática Intermitente ou Heparina não fracionada de baixa dose ou Heparina de baixo peso molecular em alta dose (>3400U/40mg)

Lembrar que: Hipersensibilidade às heparinas. Plaquetopenia induzida por heparina. Sangramento ativo; são contraindicações formais para uso de heparinas

18/07/2016 às 12:19:04

Laudo baseado nas recomendações de : Caprini JA, Arcelus JI. Venous thromboembolism prophylaxis in the general surgical patient.Vein Book. Elsevier 2006; 42:369-380